Aliança Terapêutica

Três fios que se entrelaçam

É tentador reduzir a aliança ao “se dar bem” com o terapeuta. Mas o conceito técnico é mais exigente: envolve combinar o rumo, combinar o caminho e confiar em quem vai junto. Os três se sustentam mutuamente — um vínculo forte dá coragem para encarar tarefas difíceis; realizar as tarefas mostra que o objetivo é alcançável; e ver progresso aumenta a confiança no terapeuta.

Explore cada fio e veja como ele aparece numa conversa de consultório:

De onde veio a ideia

O conceito nasceu na psicanálise. Freud, em 1912, já notava que parte do apego do paciente ao analista era racional e colaborativa — não um fenômeno a ser interpretado, mas um recurso a ser preservado. Na década de 1950, Elizabeth Zetzel cunhou o termo “aliança terapêutica”, e Ralph Greenson, nos anos 1960, distinguiu a “aliança de trabalho” da transferência: a capacidade de o paciente trabalhar com propósito, mesmo sentindo coisas difíceis.

A generalização do conceito vem na segunda metade dos anos 1970, com Luborsky e Bordin — cujo artigo sai em 1979: o conceito deixa o berço psicanalítico e passa a descrever a colaboração de trabalho presente em toda forma de relação de ajuda. Essa generalização abriu caminho para medir a aliança e estudá-la empiricamente em qualquer abordagem — e é por isso que hoje falamos de aliança tanto em terapia cognitivo-comportamental quanto em intervenções analítico-comportamentais.

Essa generalização trouxe uma consequência decisiva: tornou a aliança mensurável. Um dos instrumentos usados para isso é o Working Alliance Inventory (WAI), construído por Horvath e Greenberg em 1989 diretamente a partir dos três componentes de Bordin — 36 itens em escala Likert, divididos em três subescalas de 12 (Objetivo, Tarefa e Vínculo), além de um escore geral. Há também uma versão curta revisada de 12 itens, o WAI-SR, e outras escalas, como a CALPAS e o Helping Alliance Questionnaire. Para crianças e adolescentes existem instrumentos próprios, como o TASC. A aliança pode ser avaliada pelo paciente, pelo terapeuta ou por observadores externos.

O que a pesquisa realmente mostra

A relação entre aliança e resultado é um dos achados mais replicados da pesquisa em psicoterapia. Uma metanálise de 2018 reuniu 295 estudos independentes e mais de 30 mil pacientes, publicados entre 1978 e 2017. Ela encontrou uma correlação de cerca de 0,28 entre a qualidade da aliança e o desfecho do tratamento.

O que esse número significa, em linguagem simples? Que a aliança é um preditor confiável, mas modesto: ela se relaciona a algo em torno de 8% da variação nos resultados. É uma associação consistente — e, ao mesmo tempo, insuficiente para sustentar que “a relação é tudo o que importa”. Tanto descartar a aliança quanto tratá-la como o tratamento inteiro são leituras exageradas.

• A associação aparece em abordagens teóricas diferentes, em diversos problemas clínicos e em diferentes fases do tratamento;
• aparece tanto quando é o paciente que avalia a aliança quanto quando é o terapeuta;
• aparece também em psicoterapia pela internet, com magnitude praticamente igual à do atendimento presencial;
• com crianças e adolescentes o padrão se repete, um pouco mais fraco: uma metanálise de 2018 com 28 estudos encontrou correlação em torno de 0,19. Aqui há uma complicação a mais — existem alianças distintas ao mesmo tempo: com a criança e com os cuidadores. A pesquisa mostra que elas podem não caminhar juntas: num mesmo tratamento, a aliança relatada pelos pais pode crescer enquanto a relatada pela criança permanece estável.

Resta uma pergunta honesta e ainda aberta: a aliança causa a melhora, ou é consequência dela? Quem está melhorando tende a gostar mais da terapia, afinal. A evidência pende para a aliança ter um papel causal — ela medida no início prediz o desfecho mesmo quando se desconta a melhora já ocorrida, e análises que acompanham a mesma pessoa ao longo das sessões mostram oscilações da aliança antecedendo reduções de sintomas. Ainda assim, parte do efeito provavelmente corre nas duas direções, e a pesquisa continua refinando essa distinção.

Quando a aliança se rompe

Alianças não são estáveis: elas sobem, descem e às vezes se rompem. Uma ruptura é qualquer tensão ou quebra na colaboração — e costuma aparecer de duas formas. Na ruptura por retraimento, a pessoa se afasta: fica monossilábica, falta, muda de assunto, concorda com tudo sem engajar. Na ruptura por confrontação, a insatisfação vem para fora: queixas sobre a terapia, sobre o terapeuta, sobre a lentidão dos resultados.

O ponto contraintuitivo é que a ruptura não é, por si, um mau sinal. O que diferencia os casos é o reparo — nomear a tensão, acolher a crítica sem defensividade, entender o que aconteceu e recombinar objetivos e tarefas. Uma metanálise de 2018 encontrou correlação de cerca de 0,29 entre episódios de ruptura-e-reparo e melhores desfechos.

De quem é a tarefa de construir?

Essa é a parte que mais incomoda — e mais importa. Um estudo de 2007 com 331 pacientes atendidos por 80 terapeutas separou duas coisas que a estatística habitual mistura: a variação da aliança entre pacientes do mesmo terapeuta e a variação entre terapeutas. O resultado foi claro: o que previu o desfecho foi a contribuição do terapeuta. Profissionais capazes de formar boas alianças com uma variedade de pessoas obtiveram melhores resultados; já o fato de um determinado paciente ser “mais fácil” de se vincular não previu melhora.

A implicação prática é direta: no estudo, a contribuição do paciente para a aliança não previu melhora — construir a aliança é, portanto, tarefa profissional, e não questão de sorte ou de “paciente fácil”. Falar de “paciente resistente” ou “família difícil” como explicação de uma aliança ruim desloca para o outro uma responsabilidade que é do profissional — e, pior, encerra a investigação exatamente onde ela deveria começar.

Mitos que vale desfazer

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Na prática baseada em evidências

Há uma falsa oposição circulando: de um lado, a “terapia da relação”; de outro, a “terapia da técnica”. A prática baseada em evidências não aceita essa divisão — ela exige as duas coisas, mais os valores e preferências de quem é atendido. Na análise do comportamento aplicada, esse cuidado com a relação aparece em vários pontos do trabalho:

• Pareamento e rapport: antes de ensinar, o profissional se associa a coisas boas para a criança, tornando-se alguém com quem vale a pena interagir;
• Objetivos negociados com a família — e não impostos a ela: é o equivalente direto do “acordo sobre objetivos” de Bordin, e tem relação estreita com a validade social dos programas;
• consentimento e assentimento: tratar a recusa da criança como informação relevante, e não como obstáculo a vencer;
• Cuidado compassivo: um artigo de 2019 argumenta que habilidades de empatia, compaixão e colaboração precisam compor o repertório do analista do comportamento com o mesmo rigor com que se treinam as habilidades técnicas — porque habilidades de construção de relação fortalecem o compromisso com o tratamento;
• humildade cultural: reconhecer que os objetivos “óbvios” para o profissional podem não ser os da família.

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