CORE-10

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Para que serve

O CORE-OM resolve bem a medida de entrada e de saída, mas 34 itens toda semana cansam — e a carga de resposta é o que mais mata monitoramento de rotina na prática. O CORE-10 existe para essa lacuna: curto o suficiente para ser respondido na sala de espera, todas as sessões, sem virar um fardo.

O protocolo recomendado pelo próprio CORE System Trust é explícito nessa divisão de trabalho: CORE-OM na linha de base, CORE-10 sessão a sessão, CORE-OM de novo no encerramento e no seguimento. A medida longa dá cobertura e fidedignidade onde a comparação importa; a curta dá cadência.

Os 10 itens e sua origem

Todos os itens do CORE-10 são itens do CORE-OM, com a mesma redação. Isso é útil de saber na leitura clínica: o perfil que o CORE-10 enxerga é deliberadamente estreito.

Composição: seis itens de problemas e sintomas — dois de depressão, dois de ansiedade, um físico/sono e um de trauma —, três de funcionamento (geral, social e relações próximas) e um de risco. Nenhum item de bem-estar subjetivo e nenhum de risco a terceiros. Apenas dois itens são invertidos (2 e 3), contra oito no CORE-OM.

A seleção não foi por intuição: os itens foram escolhidos combinando utilidade clínica, cobertura dos dez agrupamentos de itens do CORE-OM e análises de regressão que identificaram quais itens melhor prediziam os escores desses agrupamentos.

Como pontuar

O próprio formulário traz o procedimento impresso, em duas versões. O método rápido, quando todos os dez itens foram respondidos: some os itens — o resultado já é o escore clínico, porque dez itens de 0 a 4 somam no máximo 40. O método completo, que cobre o caso de item omitido: some as respostas, divida pelo número de itens respondidos para obter o escore médio e multiplique por 10.

Sobre omissões, o formulário em português é mais brando que a orientação inglesa: diz que, havendo oito ou menos respostas, o resultado “deve ser usado com reservas”. Nesta implementação optamos pelo lado conservador — abaixo de nove itens respondidos nenhum escore é exibido — que é também a regra da versão inglesa do formulário (“não se recomenda calcular escore se mais de um item foi omitido”). Um número de que o próprio instrumento desconfia não deveria circular em prontuário como se fosse medida.

Mesmo o prorrateio permitido, com um único item omitido, pede cautela na leitura: o CORE System Trust adverte que, numa medida curta e de cobertura ampla, a omissão de qualquer item já afeta o resultado.

Como interpretar

Uma observação de procedência antes dos números: o site do CORE System Trust não publica ponto de corte para o CORE-10. O valor de 11 vem de Barkham e colaboradores (2013) e do CORE-10 User Manual — fontes legítimas e de mesma autoria, mas é bom saber que procurá-lo nas páginas do Trust não dará resultado.

O corte de 11 foi derivado pelo mesmo critério c de Jacobson e Truax usado no CORE-OM. Por sexo os valores foram 10,6 para homens e 11,1 para mulheres — diferença menor que um ponto, e por isso se adotou um valor único. A convenção prática é 10/11: até 10, faixa não clínica; a partir de 11, faixa clínica.

Há ainda um corte distinto, específico para depressão: contra diagnóstico pela SCID/DSM-IV, o ponto de 13 rendeu sensibilidade de 0,92 e especificidade de 0,72 (área sob a curva ROC de 0,90). É outro uso e outro limiar — não substitui o corte de 11 para sofrimento geral.

Faixas de gravidade

Aqui há uma diferença relevante em relação ao CORE-OM, e ela favorece a medida curta: as faixas do CORE-10 têm fonte oficial. O CORE-10 User Manual (Connell e Barkham, 2007) as fixa no texto da página 6 — 11 como limite inferior do nível leve, 15 do moderado, 20 do moderado a grave, e 25 ou mais marcando o grave. As faixas do CORE-OM, ao contrário, não constam de nenhuma publicação do Trust.

Duas ressalvas de rigor. A primeira: a divisão interna da faixa não clínica — saudável até 5, baixo nível de 6 a 10 — não está no texto do manual, só na Figura 1, e o manual não decide a que faixa pertence exatamente o escore 5. A segunda, que vale para qualquer instrumento: faixa é atalho de comunicação, não critério isolado de decisão clínica. O próprio Chris Evans, coautor do sistema, mantém texto público questionando o uso de níveis de escore.

Por que o RCI é maior na medida curta

Não é arbitrário: o índice de mudança confiável depende da fidedignidade do instrumento, e menos itens significam menos fidedignidade. Um RCI maior exige uma diferença maior para que a mudança seja considerada real — e isso tem consequência prática mensurável.

Vale conhecer um detalhe do cálculo, porque ele muda o que o número significa. O RCI de 6 foi obtido com intervalo de confiança de 90% — multiplicando o erro-padrão da diferença por 1,28, e não pelo 1,96 convencional de 95%. A escolha foi deliberada, recomendada para medidas curtas, e implica aceitar uma taxa de falso-positivo de 10% em vez de 5%. Ou seja: o RCI do CORE-10 já é mais permissivo que o do CORE-OM em termos de critério estatístico — e ainda assim maior em pontos. Ao critério de 95%, seria maior ainda.

O item de risco

O CORE-10 tem um item de risco, e é o mais grave do CORE-OM: planejamento suicida. A regra do sistema CORE não muda por ser um só — qualquer pontuação acima de zero exige atenção do profissional, independentemente do escore total.

Vale, ampliada, a ressalva da medida longa: com um único item, e com efeito de piso severo — a esmagadora maioria dos respondentes pontua zero —, este item é um sinalizador, não uma avaliação de risco. Ele não capta ideação sem planejamento, autolesão, nem risco a terceiros, todos presentes no CORE-OM. Um zero aqui não é evidência de ausência de risco.

Psicometria

Barkham e colaboradores (2013) reportam correlação de 0,94 com o CORE-OM em amostra clínica e 0,92 em não clínica — alta, mas em boa parte artefato: os itens do CORE-10 são um subconjunto dos do CORE-OM, e nos estudos de desenvolvimento foram extraídos de aplicações do próprio CORE-OM.

A discriminação entre grupos é boa: média de 19,7 (DP 7,7) em amostra clínica de atenção primária contra 4,7 (DP 4,8) na população geral britânica. A sensibilidade à mudança também: em 780 clientes com pré e pós, o escore caiu de 19,5 para 8,6, com média de seis sessões. A aceitabilidade é alta — 94,4% completaram os dez itens.

O que a literatura posterior acrescenta é mais interessante para a decisão de uso. No estudo equatoriano, o CORE-10 discriminou população clínica de não clínica bem pior que o CORE-OM (g de Hedges 0,71 contra 1,37) e teve consistência interna menor (α 0,81 contra 0,94). O ponto de corte local ficou em 15,1, contra 11 no Reino Unido — variação cultural que, de novo, desaconselha aplicar limiar importado sem ressalva.

Quando usar cada um

• CORE-OM — linha de base, encerramento planejado e seguimento; sempre que o número for entrar em comparação, relatório ou pesquisa.
• CORE-10 — sessão a sessão, para acompanhar trajetória e detectar cedo quem não está respondendo; e em contextos de tempo limitado, onde a medida longa não caberia.

A lógica é a mesma do monitoramento de rotina em geral: o valor do dado está em disparar uma investigação quando a trajetória foge do esperado, não no número em si. Sobre a evidência de feedback e o modelo “coletar, compartilhar, agir”, veja a página técnica do CORE-OM.

Limitações

• Cobertura estreita. Sem itens de bem-estar subjetivo e com só três de funcionamento, o CORE-10 mede sobretudo sintoma.
• Fidedignidade menor que a do CORE-OM, com as consequências descritas acima sobre o RCI e as taxas de mudança.
• Discriminação clínica mais fraca entre população clínica e não clínica.
• Um único item de risco, com efeito de piso severo.
• Sem normas brasileiras. Corte e RCI são britânicos.
• Não é diagnóstico, e não é comparável ao CORE-OM.

Licença

Como todos os instrumentos CORE, o CORE-10 é propriedade do CORE System Trust e está sob CC BY-NC-ND 4.0: uso livre e sem taxa para fim não comercial, conteúdo inalterado e atribuição preservada. A versão oficial em português do Brasil está disponível gratuitamente no site do Trust.

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